Подробнее о помощи на дому

Анкета пациента

Заполните, пожалуйста, анкету. Онлайн-оформление позволяет сберечь до 20 минут при первом визите в Клинику. Мы ценим Ваше время!

Клиника:

Пациент:

Пол:

Контактный телефон и адрес эл. почты

Адрес регистрации:

Документы, удостоверяющие личность:

У вас есть законный представитель?

(Для пациентов младше 18 лет и недееспособных граждан)

Не забудьте взять с собой паспорт!

Отправляя запрос, Вы даете согласие на обработку персональных данных